වෛද්ය වාර්තා ප්රලේඛනය තබා: නීති හා අවශ්යතා

වෛද්ය වාර්තා ප්රලේඛනය තබා දැන් සෞඛ්ය වෘත්තිකයන් අවියෝජනීය කොටසකි. ආයතන රාශියක් විවිධ, සියලු වර්ගවල පත්ර සඳහා විශේෂ එකතුවක් ද ඇති කළේය. ඊළඟට, වෛද්ය වාර්තා පවත්වා ගෙන යාම සඳහා ක්රියා පටිපාටිය ගැන සලකා බලමු.

දළ විශ්ලේෂණය

වෛද්ය වාර්තා යටතේ ස්ථාපිත කීරීම ආකෘති පද්ධතිය ලෙස තේරුම් ගත යුතුය. ඔවුන්, රෝග විනිශ්චය චිකිත්සක, සනීපාරක්ෂක, රෝග නිවාරණය සහ වෙනත් ක්රියාකාරකම් ප්රතිඵල වාර්තා කිරීමට නිර්මාණය කර ඇත. වෛද්ය වාර්තා ද තොරතුරු විශ්ලේෂණ හා සංශ්ලේෂණ තුළ භාවිතා වේ.

හැඩය

ෆෙඩරල් මට්ටමේ කි්රයාත්මක වන, "වෛද්ය ප්රලේඛනය පැවැත්වීම පිළිබඳව" න්යාය සෞඛ්ය සේවා පහසුකම් සඳහා යොදා ගන්නා ලද ආකෘති සඳහා විශේෂ නීති සපයයි. විවිධ ලිපි ලේඛන වාර්තා වී ඇති දත්ත බොහෝ. උදාහරණයක් ලෙස, එය එසේ මත රෝගය ඉතිහාසය, පර්යේෂණ ප්රතිඵල, වට්ටෝරුව, රෝග නිර්ණය හෝ ප්රතිකාර සඳහා මඟ පෙන්වීම, හා විය හැක. වෛද්ය වාර්තා ප්රලේඛනය තබා වගු, ප්රස්ථාර, හා වඩා ඇතැම් කොටස් පිරවීම කිරීමයි. විශේෂඥයන් ලබා සම්මත ආකෘති පිරවීමට කිරීමට හැකි විය යුතුය.

මූලික දත්ත

: වෛද්ය වාර්තා ප්රලේඛනය වැනි අනාගත තොරතුරු රැස් කිරීම සහ සාරාංශ කිරීම සඳහා සිදු තබා

• විදේශ ගමන් බලපත්රය සහ ජනවිකාශ තොරතුරු. එය සම්පූර්ණ නම පිළිබඳ දත්ත ඇතුළත් වේ රෝගියා, උපන් වසර හා ස්ථානය, ඥාතීන්, නිශ්චිතභාවයකින් ක්රියාකාරකම්.
• පෞද්ගලික වෛද්ය ආයතන කාර්යය හා ව්යුහය ගැන තොරතුරු. ඔවුන් සංවිධානයක් නිශ්චිත ක්රියාකාරකම් පිළිබිඹු කරයි. උදාහරණයක් ලෙස, එය එක්තරා ආයතනයක හෝ රසායනාගාර රෝග විනිශ්චය මෙවලමක් ඇති හැකියාව ගැන දත්ත විය හැක.
• සංඛ්යාන දත්ත වාර්තා කළමනාකරණ තොරතුරු. එය පසුව ගණනය කිරීම් medstatistiki රාජ්යයක් සඳහා පදනම සකසන, මෙන්ම පරාමිතීන් පොදුවේ වෛද්යවරුන්, දෙපාර්තමේන්තු හා ආයතන කටයුතු characterizing. මෙම දත්ත උදාහරණයක් ලෙස, රෝග විනිශ්චය නිරවද්යතාව එසේ මත ලෝක සෞඛ්ය පිළිබඳ classifier, ප්රතිකාර රෝගියාගේ රැඳී සිටින කාලය, ආපසු කාර්යක්ෂමතාව රෝගියාගේ මට්ටමින් හා අනුව ඇතුළත්.
• ඉලක්ක. මෙම ආයතන මූල්ය හා ආර්ථික ක්රියාකාරකම් පිළිබඳ තොරතුරු ඇතුළත් වේ.

තොරතුරු ඒකාබද්ධ කිරීම

ලියවිල්ල වර්ගය හඳුනාගතහැකි (අයදුම්, පිවිස, එසේ මත. ඩී) ප්රාථමික වෛද්ය ප්රලේඛනය කට්ටලයක් ලැයිස්තුව, එහි ගබඩා ආකෘතිය සහ කාලය පවත්වා සියලු සමාන ආයතන. සෞඛ්ය අමාත්යංශය විසින් අනුමත කරන ලද ඇල්බමය අඩංගු පිරවීම සඳහා ලියාපදිංචි පෝරම හා නීති සාම්පල. ප්රාථමික වෛද්ය ප්රලේඛනය සමහර නීති ඇත. ඔවුන් මෙම සුරැකුම් පත් එක්සත් කිරීම සඳහා ලබා දෙයි. වෛද්ය වාර්තා පවතින ආකාර සැලකිය යුතු තොරතුරු සැකසුම් පහසුකම් සැලසිය හැක. සෞඛ්ය වෛද්ය නිලධාරී පරිගණක භාවිතා යාන්ත්රික විශ්ලේෂණය සඳහා අනුවර්තනය කරන සම්මත ආකෘති අනුමැතිය ලබාදෙන ලදි.

වෛද්ය වාර්තා ප්රලේඛනය තබා: මූලික කර්තව්යයන්

ආකෘති ප්රමිතියට අනුකූල පිරී ආයතන කටයුතු වල පරිමාව හා ස්වභාවය පිළිබිඹු කරයි. , උදාහරණයක් ලෙස, පුරවැසියන්ට සෞඛ්ය හා ආධාර වැඩි දියුණු කිරීම ඉලක්ක කටයුතු තවදුරටත් සැලසුම් කිරීමේ අවශ්යතාව සායනයට වෛද්ය වාර්තා තබා. තවද, ප්රවාහ සංඛ්යාන තොරතුරු සපයා පාලනය වෙනස් මට්ටම් සෞඛ්ය. ප්රමාණවත් ගොඩනැගීමට දායක වීමට මූලික වෛද්ය ප්රලේඛනය විශේෂඥ නීති නිරීක්ෂණය ඵලදායිත්වය තක්සේරු පොදුවේ ආයතන කටයුතු.

සම්පූර්ණ කිරීම සඳහා ප්රධාන ප්රමිතීන්

ප්රලේඛනය හැසිරීම සඳහා අදාළ ඉතා වැදගත් අවශ්යතා අතර ඇතුළත් වේ:

• වාර්තා කිරීමේ අප්රමාදය හා සම්පූර්ණත්වයයි.
• සෞඛ්ය දැනුම.
• අව්යාජත්වයක්.

පමණක්ම සේවා පත් කර ඇති මෙම කඩදාසි, - වෛද්ය වාර්තා. මේ සම්බන්ධයෙන් ගත් කල, එය වෘත්තීය මට්ටමින් එය භාවිතා කරන අයට ලබා ගත හැකි විය යුතුය.

කාඞ්පත

එය ප්රධාන වෛද්ය ලියවිල්ල ලෙස සැලකේ. සිතියම සෑම නරඹන්නන් ආරම්භ වේ. චාරිකා පරපෝෂි විද්යාව, වාර ගණන හා කාලය ස්වභාවය, රෝග නිර්ණය, ප්රතිකාර පැවරුම් වෛද්ය වාර්තා පවත්වාගෙන යාම සඳහා වන අවශ්යතා මත කිසිදු බලපෑමක් ඇති කරයි. රීතියක් ලෙස, මෙම කාඩ් පත පුරවා ඔබ වෛද්යවරයා වෙත එක් එක් කාල සිදු කරනු ලබයි. විශේෂඥ එය රෝගියාගේ පැමිණිලි, රෝග නිර්ණය දමා, නියම බෙහෙත්, ප්රතිකාර සහ එහි කාර්යක්ෂමතාව පාඨමාලාව පිළිබඳ තොරතුරු වේ.

නිශ්චිතභාවයකින් කාඩ්

මෙම ලේඛනය තුල පිරවීම සඳහා සම්මතයන් මෙන්ම අනෙක් පුවත්පත් වෛද්ය පහසුකම්, 2004 සෞඛ්ය අමාත්යාංශය සිට විශේෂ පිණිස ස්ථාපනය කරන ලදි. විශේෂයෙන් ම, නියම දක්ෂ අය සිතියමක් හා ස්ථිර ස්වභාවය ලෙස තාවකාලික දත්ත කරන්න. අග වන භාණ්ඩ අවශ්ය කිහිපයක් ඇතුළත් වේ. පළමු වන පෞද්ගලික දත්ත රෝගියාගේ. ද රෝග විනිශ්චය ඇඳීම වගුව තහවුරු කිරීමට වග බලා ගන්න. ඇය මෙම කාඩ් පත ආවරණය වී ඇත. නිරන්තර වාර්තා මගින් ද ආබාධ හා වෙනත් දරුණු දුරටත් විමසිය පිළිබඳ තොරතුරු ඇතුළත් වේ. අවසාන වශයෙන්, ලකුණු සංඛ්යාව, අවශ්ය නියමිත ස්කෑන් ප්රතිඵල ඇතුළත් වේ. එක් එක් රෝගියාට වෙනම කාඩ් උපත රෝහල, සහ රෝහල් වාට්ටු දෙන්න. විශේෂ රටාව ඉවත් පිරී ඇත.

විසර්ජන සාරාංශය

සායනයට වෛද්ය වාර්තා තබා රෝගියා සංචාරයක කරන ආයතනය, සෘජුවම දත්ත එකතු පමණක් නොවෙයි. මෙම සිතියම් දත්ත වාර්තා සහ ඉන් පිටත පැවති ප්රතිකාර, ඇත. මෙම අරමුණු ඉටු කර ගැනීම සඳහා විසර්ජන සාරාංශයක්. පුද්ගලයෙකු රෝහලේ ප්රතිකාර ලබන අතර, නම්, ඇත්තෙන්ම ඔහුගේ සිතියම, මෙම කාල සීමාව තුළ ඔහු නිසා සිටින්නේ කොතැනකද ආයතනය විය. නීති එය, පුරවැසියා සෞඛ්ය ගැන සියලු තොරතුරු ඇතුළත් කිරීමට වෛද්ය වාර්තා අවශ්ය බැවින්, එය ඔහුගේ වෛද්ය ඉතිහාසයේ සිට උධෘතයක් වේ. විසර්ජන සාරාංශයක් මෙම කාඩ් පත සඳහා තදින් ඇලී ඇත.

රෝහලේ වෛද්ය වාර්තා තබා

අන් අය අතර, සෞඛ්ය අමාත්යාංශය පහසුකම් සුරැකුම්පත් ස්ථාපිත විශේෂ ආකාරයකින් පිරෙනවා. ඔවුන් ආකෘති පත්රය 027 / y වේ. එය විසර්ජන සාරාංශයක් විස්ථාපනය කරනු ඇත. මෙම ආකෘති පත්රය සම්පූර්ණ 027 / u රෝහලට සෘජුවම ලබා දී ඇත. මෙම සහතිකය ද එය තවත් සිට සිතියමක් තොරතුරු එම තොරතුරු එකතු කිරීමට අවශ්ය වන්නේ අවස්ථා භාවිතා වේ. මෙවන් තත්ත්ව විශේෂයෙන්ම විට එක් ආයතනයක් වඩා රූපණයන් වැඩි, මතු වෙනවා. වෛද්ය වාර්තා නීති අවශ්ය බැවින් සෑම විටම රෝහලට හෝ සෞඛ්ය මධ්යස්ථානය පිටත-ඉවත් කිරීම නොවන, රෝගියා කාඩ් මත ආරම්භ, ඔවුන් කිහිපයක් එවැනි අවස්ථාවක දී පිහිටුවන ඇත.

පිරවීම විශේෂාංග

ඇත්ත වශයෙන්ම, විසර්ජන සාරාංශයක් මෙන්ම, ආකෘති පත්රය 027 / y, රෝගය ඉතිහාසය පිළිබඳ කෙටි වේ. එය එම ආයතනයෙන් විසර්ජන පසු නිකුත් කරනු ලැබේ. ඇත්තටම, ඒ නිසා, බලන්න ලෙස හැඳින්වේ - උපමාන. එය ප්රතිකාර ප්රතිඵල පෙන්නුම් කරයි. එය එම ලියවිල්ල ඇත, ප්රතිපත්තිමය, වචනයේ පුළුල්ම අර්ථයෙන් epicrisis කාරුණික බව කිව යුතුය. එසේ මත අවසාන, රෝග හේතු මත යම් විනිශ්චය, හා ප්රතිකාර කිරීමේ ක්රියාවලියේ ස්වභාවය, රෝගියාගේ තත්වය වෙනස්, ප්රතිකාර ප්රතිඵල, සහ අග ක්රියා.

තොරතුරු

මෙම ලේඛන ඔවුන්ගේ සුවිශේෂ. ඔවුන් නැඹුරුව හා රෝගීන් සමග සෘජුව සෘජු සන්නිවේදන වෙනස් අනෙක් ප්රශ්න පත්ර වලින්. , මෑතක දී, ඔවුන් ඉල්ලුම ස්ථානයේ දී ඉදිරිපත් කිරීමට රෝගියා මාරු කිරීමට සිදු බව නිසා. විස්තරාත්මක යොමු වර්ගය සමන්විත එහි වඩාත් සංවර්ධිත ස්වරූපයෙන්. කෙසේ වෙතත්, ප්රායෝගිකව බොහෝ නැති වන,. සාමාන්යයෙන් කෙටි දැක්ම ඇති උදව් කරන්න. ඉහත සඳහන් කරන ලද දීප්තිමත් උදාහරණ epicrisis එකක් ලෙස. හෝ හෝඩියේ හෝ පාසැල් සඳහන්.

පොදු පිරවීම දෝෂ

එම ආයතනයේ වාර්තා තබා ගැනීම වඩාත් පොදු උල්ලංඝනය අතර පහත සඳහන් වේ:

• රෝහල්ගතව ප්රතිකාර සඳහා නොමැති අධ්යයනය, පෙර-සායනික රෝග විනිශ්චයන්.
• පැමිණිලි, කායික පරීක්ෂණ, වෛද්ය ඉතිහාසයේ විස්තර විට අවාසි.
• එම හෝ වෙනත් මැදිහත් සඳහා සාධක පවතියි.
• පවරා ඖෂධ වලංගු නොවන ලියාපදිංචි වාර්තා.
• රෝගියා හා මැදිහත් ඔහුගේ ස්වේච්ඡා කැමැත්ත දැනුවත් නොමැති වීම.
• අඩු තොරතුරු උපදේශකයින් වාර්තා, ඩයරි epicrisis.
• චිකිත්සක මැදිහත්වීම් ප්රතිඵල ගැන සඳහන් කර නොතිබීමයි.
• රෝගියා හෝ වෛද්යවරයෙක් උපදේශකවරුන්ගේ විභාගයේ කාලය ලේඛනගත කිරීමට, මෙන්ම සැත්කම් දත්ත පැවැත්වීමට අසමත් වීම.
• විධිමත් ස්වභාවය තොරතුරු ඉදිරිපත් කිරීමේ දී කාල නිර්ණය කඩ, තොරතුරු, සිදු වුණා හා පිරවුම් නොසැලකිල්ල පවසයි. දෙපාර්තමේන්තුවේ සහභාගී වෛද්යවරයා හෝ හිස අත්සන නොමැති වීම.
• රෝගීන් හා සන්ධිස්ථානීය epicrisis ගතික අධීක්ෂණ දත්ත නොමැති වීම.

එය විශේෂයෙන්ම, සාරාංශයක් ඉටු, බොහෝ ලියවිලි විස්තරාත්මක වන බව සඳහන් කළ යුතු, හෝ සෘජුව රෝගය ඉතිහාසය විශේෂඥ සැලකිය යුතු උත්සාහයක් අවශ්ය වේ. ඒ කෙසේ වුවත්, එය ඔවුන්ගේ පිරවීම පටිපාටි නොමැතිව කළ නොහැකි ය.

අවසාන වශයෙන්

සෞඛ්ය ක්ෂේත්රයේ පාලක නීති, නිරන්තරයෙන් වැඩි දියුණු කොට ඇත. ගිණුමක් ජාත්යන්තර ප්රමිතීන් සැලකිල්ලට ගෙන, නව නීති රෙගුලාසි පිරීම හා නඩත්තු කිරීමට අදාළ සම්මත කර ඇති ගිණුම්කරණ සහ වාර්තාකරණය ලේඛන ආයතනවලට. සේවකයින්, දත්ත රැස් කිරීම සහ සාරාංශ ගත කිරීමට වඩාත් ඵලදායී මෙවලම් සැපයීම මගින් ගැටලුව විසඳීම සඳහා රජය මට්ටමින්. කෙසේ නමුත්, රාජ්ය යටතේ අදාළ ලිපි ලේඛණ ලියාපදිංචි සිය මූලික ව්යාපාර ඇඟිලි නොගසන සහ එය ප්රවර්ධනය කිරීම වේ කොන්දේසි නිර්මාණය කිරීම සඳහා, වෛද්යවරුන් වැඩ පහසු කිරීම අරමුණු කර ඇත. වෛද්ය වාර්තා නිසි කළමනාකරණය අද වැදගත් රාජ්ය හා සමාජීය වැදගත්කම ඇත.